桃江县城乡居民基本医疗保险实施细则
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索 引 号: 413400/2017-114149 发布时间: 2017-12-21
文 号: 桃政办发〔2017〕61号 是否失效: 有效
发布单位: 登记日期: 2017-12-13

桃江县城乡居民基本医疗保险实施细则

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TJDR-2017-01017

各乡镇人民政府,县直及省市驻桃各相关单位:

《桃江县城乡居民基本医疗保险实施细则》已经县人民政府第13次常务会议审议通过,现印发给你们,请认真遵照执行。

 

 

桃江县人民政府办公室

 20171213



桃江县城乡居民基本医疗保险实施细则

 

第一章    

第一条  为进一步提高我县城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)基金的运行效益和参保城乡居民的受益水平,根据《湖南省人民政府关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》(湘政发〔201629号)和《益阳市人民政府办公室关于印发〈益阳市城乡居民基本医疗保险实施细则〉的通知》(益政办发〔20179号)文件精神,结合我县实际,特制定本细则。

第二条 建立城乡居民医保制度遵循以下基本原则:

(一)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续;

(二)坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应;

(三)坚持互助共济,城乡居民个人缴费和政府补助相结合;

(四)坚持权利和义务相统一,城乡居民公平享有基本医疗保险待遇;

(五)坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

第三条  本细则适用于本县范围内的城乡居民医保的参保对象。

第二章   参保缴费

第四条  凡在我县境内除参加职工医疗保险以外的城乡居民和预计在下年度出生的城乡居民新生儿(一律填写为父母姓名+毛毛都可以申请参加城乡居民基本医疗保险。农村居民参保时必须以户为单位统一登记造册并足额缴费,城镇居民以个人为单位登记造册并足额缴费。当年度在缴费截止后不得加入,也不得退出。

第五条  城乡居民按年度足额缴纳基本医疗保险费,才能享受相应的基本医疗保险待遇。参保人员每年1231日前缴纳下一年度的基本医疗保险费。城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,原则上不予补办,不得享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生28天内(含28天)取得我县户籍并按当年度城乡居民医保个人缴费标准足额缴纳基本医疗保险费,可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。其他因户籍变动等客观原因或特殊情形(含当年新迁户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、未在出生28天内参保缴费的新生儿、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保需转城乡居民医保的人员)导致未能在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,可在户籍或其他关系异动后60天内参加城乡居民医保,按当年度城乡居民医保筹资标准全额缴纳基本医疗保险费,从缴费的下个月起开始享受基本医疗保险待遇。

第六条 按规定做好基本医疗保险关系转移接续工作,不得同时参加城乡居民医保和职工基本医疗保险,避免待遇重复享受。

第三章  基本医疗保险基金筹集和管理

第七条  城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合。已经缴纳的当年度基本医疗保险费不予退还。

第八条  参保方式

(一)委托代缴。由各乡镇人社中心统一将参保人员的参保信息、储蓄或结算账户信息整理后,组织村会计对需要代缴的金额进行确认后制作电子表格提交至乡镇财政所,再由乡镇人社中心上报至桃江县医疗保险管理所并由农商银行按委托协议进行代缴。

(二)现金缴费。非政府资助对象和没有参加委托代缴的城乡居民,个人参保资金由乡村(社区)干部组织收缴现金。

(三)其他代缴

1特困人员、城镇低保户、孤儿、列入民政统筹的重点优抚对象由乡镇民政所造册,经县民政局核准后,个人参保资金由县民政部门统一代缴。农村低保对象由乡镇民政所造册后,参加城乡居民医保的个人缴费部分,通过民政医疗救助渠道给予50%补贴。建档立卡贫困人口中的非低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分,由县人民政府根据脱贫攻坚规划统筹给予50%的资助。

2、残疾人经县残联核准后,一、二级残疾人由乡镇残联登记造册,个人参保资金由县残联统一代缴;三、四级残疾人由县残联代徼50%

30-14周岁独生子女、计生后遗症人群由乡镇计生办登记造册,经县卫生和计划生育局核准后,个人参保资金由县财政统一代缴。

4、符合参保条件的被征地农民参加城乡居民基本医疗保险,由乡镇人民政府造册并核定后,其个人缴费部分由县财政统一代缴。

5、对社会保障兜底脱贫对象参加城乡居民医保的个人缴费部分由医疗救助资金解决50%,不足部分由县财政给予补贴。

第九条  提倡和鼓励社会各界捐助、支持城乡居民医保事业。

第十条  城乡居民基本医疗保险基金由以下四部分组成:

(一)城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)财政补助资金;

(三)基金利息收入;

(四)其他渠道筹集的资金。

第十一条  城乡居民基本医疗保险执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,独立核算、专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。城乡居民基本医疗保险基金的银行计息按相关政策享受优惠利率。

第十二条 城乡居民基本医疗保险基金实行县级统筹。城乡居民基本医疗保险工作经费列入同级财政预算,不得从基本医疗保险基金中提取。

第十三条  城乡居民基本医疗保险基金分住院统筹基金、门诊统筹基金和风险调节基金。住院统筹基金县内定点医院实行总额控费、按人次控费、单病种控费、按人头控费等多种付费方式。大病保险基金和意外伤害保险基金在住院统筹基金中列支。统筹基金实行专账管理,单独核算。风险调节基金按上级政策规定提取。

第四章  基本住院医疗待遇

第十四条  城乡居民按年度及时足额缴纳基本医疗保险费,保障期限以自然年度为准。

第十五条  城乡居民医保基金设置住院最高支付限额。一个结算年度内,城乡居民基本医疗保险(不含城乡居民大病保险)累计最高支付限额为15万元。

第十六条  城乡居民参保人员发生的下列医疗费不属于医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三方负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外(含港、澳、台)就医的;

(五)国家和我省规定不予支付的其他情形。

第十七条  住院起付标准

县内一般乡镇卫生院、分院起付线为200元;

县内中心卫生院起付线为300元;

县第三人民医院起付线为400元;

县人民医院、县中医院起付线为600元;

县内其他定点医院起付线为500元;

益阳市中心医院、益阳市第一中医医院、益阳康雅医院起付线为1200元;

市级其他医院起付线为800元;

中南大学湘雅一医院起付线为2300元;

中南大学湘雅二医院起付线为2200元;

中南大学湘雅三医院起付线为1700元;

湖南省人民医院起付线为1900元;

湖南省肿瘤医院起付线为1800元;

其它省内三级定点医疗机构起付线为1500元;

省、市、县级非定点医疗机构参照相应级别定点医疗机构起付线标准执行。一个结算年度内多次住院的,累计起付线标准以省级定点医院中最高起付标准为限额。

第十八条  住院报销比例

住院医药费用总额减去起付线,减去不可报费用后(不可报费用指不予报销的诊疗服务项目和药品费用)按不同级别医疗机构报销比例报销。

县内乡镇中心卫生院、一般卫生院、分院和县精神病医院报销比例为90%

县人民医院报销比例为70%

县中医院报销比例为73%

县第三人民医院报销比例为80%

县内其他定点医院报销比例为75%

市级定点医疗机构报销比例为60%

省级定点医疗机构报销比例为50%

县外县级以上非定点医疗机构报销比例为40%,县级以下非定点医疗机构原则上不予报销。

第十九条  单病种的报销

(一)重大疾病的报销

湘卫合管发〔20152号文件规定的二十四类病种全部纳入我县城乡居民重大疾病救治保障范围:儿童先心病(室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损),儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病),乳腺癌,宫颈癌,终末期肾病,重性精神病(精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞),耐多药结核病,农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗,血友病,慢性粒细胞白血病,急性心肌梗塞,脑梗死,肺癌,食管癌,胃癌,结肠癌,直肠癌,I型糖尿病,晚期血吸虫病,艾滋病机会性感染,尿道下裂,苯丙酮尿症,唇腭裂,甲状腺功能亢进。

重大疾病住院和门诊医疗费用实行定额管理,住院医疗费用不超过湘卫合管发〔20152号文件规定限额的,按该文件规定的比例进行报销;住院医疗费用超过限额的,原则上按普通疾病政策进行报销。门诊医疗费用按湘卫合管发〔20152号文件规定限额报销。

(二)住院分娩的报销

1、城乡居民孕产妇住院报销不分医院级别以及户口性质,均按单病种包干管理。平产限额报销1300元,剖宫产限额报销1600元。同时取消新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查和产前筛查等检查费的各项报销。建档立卡贫困户的住院分娩在上述报销基础上增加300元。

2、符合《湖南省高危重症孕产妇病种分类》的高危重症孕产妇,其报销不按单病种包干管理:在县内产科急救定点医院住院分娩,报销比例在相应级别医疗机构的普通住院报销比例基础上再提高5%;县外就医的高危孕产妇,按县以上相应级别医疗机构的住院报销比例予以报销。

3、计划外生育的农村孕产妇住院分娩,在缴纳社会抚养费后,按照上述规定予以报销。

(三)其他单病种按具体文件规定执行。

第二十条  参加了其它保险的报销

参加了商业医疗保险或已在省外用工单位参加社会医疗保险的,凭发票复印件(加盖商业医疗保险章或社会保险机构专用章)及商业医疗保险或社会保险机构结算单,未报费用按原始发票报销办法报销。

第二十一条  因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的,急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算;急诊抢救死亡的,对政策范围内的医疗费用,视同住院医疗费用按规定报销

第二十二条  定点医疗机构住院报销程序

(一)参保人员因病需要住院治疗,须持城乡居民医保卡、身份证(未成年人为户口本)到定点医疗机构住院,生育人员还须提供生育证,做到人证相符。定点医疗机构必须于病人入院72小时内将相关信息录入城乡居民医保信息系统。

(二)住院病人出院后三天内由患者本人或家属携带城乡居民医保卡、身份证(非本人办理的还需提供代办人身份证)、已激活银行功能的社保卡或银行卡(存折)、住院发票、汇总清单、出院小结到医院医保办办理报销手续(生育报销需另带户口本、生育证、出生医学证明)。特殊情况(意外伤害需调查的;城乡居民医保卡、身份证、社保卡、银行卡、存折遗失等)根据实际情况可延迟办理。

(三)参保特殊人群(特困人员、低保户、建档立卡贫困户、一、二级残疾)实行先住院、后付费。即:只需出院时缴纳个人自负的医疗费用,其他参保人员必须足额缴纳住院费用,出院结算时按政策进行报销,并将报销款在7个工作日内转账至患者提供的社保卡或银行卡(存折)账号内。

第二十三条  非定点医疗机构住院报销程序

参保人员在非定点医院发生的医疗费用,先由个人垫付,在 出院后由患者本人或家属携带病人住院发票、出院小结或疾病诊断证明书、费用汇总清单、城乡居民医保卡、身份证(非本人办理的还需提供代办人身份证和村委出具的委托证明)和社保卡或本县银行卡(存折)到县医疗保险管理所办理医药费用报销(住院分娩的需另带户口本、生育证、出生医学证明)。特殊情况可顺延至次年2月底办理报销。

第五章  意外伤害住院医疗待遇

第二十四条  意外伤害可报范围

(一)参保人员在劳动过程中,因劳动工具或意外事故等造成的伤害。

(二)参保人员在日常生活中,因行走、骑自行车等造成的跌落、损伤。

(三)儿童和学生(未成年人)在上学、游戏过程中由于自身原因造成的伤害。

(四)动物咬伤、抓伤所产生的住院治疗费用。

(五)烧伤、烫伤、煤气中毒、食物中毒、农药中毒、吞食异物等。

(六)因自然灾害等不可抗拒原因造成的伤害(如地震、水灾、火灾、雷电等)。

(七)见义勇为或执行救灾救援、义务劳动、无偿服务等公益任务造成的伤害。

(八)受精神病患者击打或精神病患者自伤造成的伤害(需提供相关部门出具的证明)。

(九)6个月内无法查出责任人的交通事故逃逸案、抢劫案致被害人和被抢劫人伤害(以公安机关证明为准)。

(十)持有效驾驶证、行驶证,且没有违反交通部门有关规定驾驶摩托车、三轮机动车所发生的意外事故。

(十一)意外伤害责任方无能力对患者进行责任赔偿,或双方责任认定不清的情况下产生的住院医疗费用。

(十二)给个人务工而发生的意外伤害事故,第三方无赔偿能力的情况下所造成的伤害,可协商给予适当赔偿。

(十三)根据有关规定认定的其他意外伤害。

第二十五条  不予报销的范围

(一)交通事故所致伤害。

(二)为单位承包、承建、务工所造成的意外伤害。

(三)为个人承包、承建、务工且个人有赔偿能力所造成的意外伤害。

(四)因医疗纠纷,经法定机构鉴定为医疗事故的或正在处理中(包括尚无结果)的医疗纠纷所致的医疗费用。

(五)因肇事、斗殴、家庭暴力、自残、自杀、酗酒、吸毒等违法活动等造成的伤害。

(六)从事潜水、跳伞、热气球运动、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动造成的伤害。

(七)原不属于报销范围的意外伤害,术后发生的与该意外伤害有关的后续医疗费用。

(八)在境外(含港、澳、台)发生的意外伤害。

(九)其他不属于报销范畴的医疗费用。

第二十六条  报销标准

(一)起付线参照基本住院同级医疗机构起付线标准执行

(二)报偿比例

县内乡镇中心卫生院、一般卫生院、分院和县精神病医院报销比例为60%

县人民医院、县中医院报销比例为50%

县内其他定点医院报销比例为52%

市级定点医院报销比例为40%

省级定点医院报销比例为36%

县外所有非定点二级、三级医疗机构报销比例为30%

年度最高封顶线为6万元。

第二十七条  申报、报销程序

(一)县内定点医疗机构凡接诊因意外伤害就诊的参保患者,需填写《桃江县城乡居民医保意外伤害住院审批表》,并于患者入院之日起2个工作日内报告县医险管理所意外伤害窗口(电话0737-8886878)。窗口接到报告后,于5个工作日内做好勘查核实工作,并将结果反馈给定点医疗机构。符合意外伤害补偿条件的定点医疗机构按本细则第二十四条规定办理报销。

(二)因意外伤害在县外住院治疗的参保人员,必须于入院之日起3个工作日之内由本人或委托他人到县医保所意外伤害窗口办理申报手续窗口接到资料后,通知相关人员进行查勘、核实。县外省内住院的于10个工作日内,省外住院的15个工作日内将勘查、核实结果反馈给患者本人或委托人,明确告知是否属于意外伤害报销范围及办理报销的相关事项。

第六章  大病保险医疗待遇

第二十八条  参保人员在患大病发生高额医疗费用的情况下,城乡居民基本医疗保险按政策规定提供基本医疗保障后,对个人负担的合规医疗费用给予保障。合规费用为住院保内费用减去已报销费用后的剩余部分。

第二十九条  大病保险起付线为上一年度全市城乡居民年人均可支配收入(2018年度为16000元)。特困人员、低保户、建档立卡贫困户、一二级残疾人起付线减半。

第三十条  报销比例:按住院报销年度累计,合规费用扣除起付线后,分四段累计报销:3万元(含)以内部分报销50%3万元以上至8万元(含)部分报销60%8万元以上至15万元(含)部分报销70%15万元以上部分报销80%,年度累计报销金额不超过20万元。

第三十一条  单次住院的保内费用没有达到住院费用60%的,在计算合规费用时,保内费用按住院费用的60%计算合规费用。特困人员在县内定点医疗机构住院产生的医疗费用不纳入大病保险报销范围。

第三十二条  大病保险特殊药品(靶向药物)的治疗

(一)报销范围

慢性髓性白血病、乙型血友病、结直肠癌、非小细胞肺癌、HER2阳性乳腺癌、HER2阳性胃癌、淋巴瘤、多发性骨髓瘤 、套细胞淋巴瘤、骨髓增生异常综合征、肢端肥大症类癌、高磷血症。

(二)药品范围

生产厂家、品种、规格、剂型都符合《湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省卫生和计划生育委员会关于印发〈湖南省大病保险特殊药品支付管理办法(试行)〉的通知》(湘人社发〔201627号)文件规定的16种药品。

(三)报销标准

一个医保报销年度内,参保患者发生符合规定的特殊药品费用(医药费原始发票时间必须与报销年度一致),纳入大病保险基金报销,6万元以内(含6万元)按60%报销,6万元以上12万元以内(含12万元)按50%报销,超过12万元的特殊药品费用,不纳入报销范围;特殊药品实际报销金额计入年度大病保险最高报销限额。

(四)申报、报销程序

患者持相关资料到益阳市中心医院医保科申报,交益阳市中心医院特药责任医师审批,审批同意后到县医疗保险管理所盖章认可,凭特药责任医师的处方在特药协议供应药店购药治疗。在实现联网结算的特药协议药店发生的特药费用,参保患者只需支付应由个人负担的费用,在暂未实现联网结算的特药协议药店发生的特药费用,参保患者先行垫付费用,再凭城乡居民医保卡、身份证、患者本人的社保卡或本县银行卡(存折)、大病保险特药使用申请表、发票等相关材料至桃江县医疗保险管理所按规定报销。

第七章  门诊医疗待遇

第三十三条  普通门诊报销

(一)家庭帐户

家庭帐户按标准提取(2018年为70/人),累计结余可结转使用。家庭帐户费用报销不设起付线,按100%比例报销,以户封顶,户内通用,参保居民可在县内定点门诊医疗机构和协议零售药店使用,也可用于支付户内人员住院自负部分费用。

(二)一般诊疗费

乡镇卫生院按门诊就诊人次8/人的标准报销,乡镇(中心)卫生院只向参保患者收取一般诊疗费2/次。已实行药品零差率的村卫生室按门诊就诊人次4/人的标准报销。村卫生室只向参保患者收取一般诊疗费1/次。可以跨乡镇就诊享受报销,原则上卫生院就诊人次不得超过辖区内参保居民总人数。结算方式为:年初县医保所按乡镇辖区的参保人数人均8元的标准拨付50%给各乡镇卫生院,年终再统计实际门诊就诊人次按8/人的标准拨付50%

第三十四条  特殊病种的报销

(一)报销范围

慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排斥反应治疗、恶性肿瘤门诊治疗、截瘫、脑瘫、白血病、血友病、再障、血吸虫病、矽肺、重性精神病。

(二)报销标准

1、慢性肾功能不全透析治疗(包括腹膜透析和血液透析)报销比例为80%,全年封顶线为35000元;

2、器官移植抗排斥反应治疗报销比例为80%,全年封顶线为28800元;

3恶性肿瘤门诊治疗报销比例为50%,全年封顶线为800元;

4、截瘫、脑瘫、白血病、血友病、再障报销比例为50%,全年封顶线为1200元;

5、血吸虫病报销比例为50%,全年封顶线为2000元;

6、矽肺病人的门诊治疗定点县疾控中心,一、二期矽肺1440/年(治疗12个月,120/月);三期矽肺4200/年(治疗12个月,350/月);

7、重性精神病的报销:在省级定点医疗机构治疗的按湘卫合管发〔20152号文件规定报销;县内实行基本药品免费治疗,

定点为县精神病医院,每月基本药品200元以内全额报销,200-400元内按70%报销,400元以上的全部自负;

8、特殊人群中其他特殊疾病患者,需要在县级以上定点医疗机构就诊,全年门诊发票累计1000元以上,按50%比例予以报销,全年封顶线1000元;

9、已享受湘卫合管发〔20152号文件规定的24类重大疾病救治门诊报销的,不再享受特殊病种的门诊报销。

(三)报销程序  

慢性肾功能不全腹膜透析治疗、器官移植抗排斥反应治疗先由病人携带相关资料在每年元月份(新病人为确诊后)到桃江县医疗保险管理所申报,特殊情况本人不能前来的,需村委出具委托证明。在指定药店购药治疗,每年度分两次在712月份到桃江县医疗保险管理所办理报销。其他特殊病种除已规定定点医疗机构的,统一于当年121日至1220日到桃江县医疗保险管理所办理报销。报销时,原则上需病人本人携带资料前来办理,特殊情况本人不能前来的,需村委出具委托证明。

第三十五条  慢性病种的报销

(一)报销范围

高血压、心脏病、高脂血症、心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病、糖尿病、胃溃疡、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、慢性腰腿痛、颈椎病、类风湿性关节炎、骨质疏松症。

(二)报销标准

按参保居民人均5元标准提取,不设起付线,报销比例为50%,全年封顶线为300元。每人限报一个病种。

(三)报销程序  

每年121日至20日病人或家属携带相关资料在所属辖区卫生院鉴定并办理报销。

第三十六条  特殊疾病的报销

(一)报销范围

动物咬伤、肺结核门诊治疗、县内宫颈炎利普刀治疗。

(二)报销标准

1、注射狂犬疫苗报销100元、注射狂犬疫苗加血清和或免疫球蛋白报销400元,注射蛇毒血清报销400元;

2、肺结核治疗每人每年限额报销1200元;

3、县内定点医院宫颈炎利普刀治疗定额报销300元;

(三)报销程序

动物咬伤在县内定点医院治疗的,直接在该院医保办报销;县外医院治疗的,携带相关资料在桃江县医疗保险管理所报销。宫颈炎利普刀治疗直接在该院医保办报销。肺结核定点县疾控中心治疗和报销。

第八章  医疗优惠

第三十七条  特困户、低保户、建档立卡贫困户、一、二级残疾人的住院报销

(一)特困户凭民政部门出具的证件和医疗证在县内定点医疗机构住院的基本医疗费用实行全额减免:其报销不设起付线,在县内乡镇中心卫生院、一般卫生院住院基本医疗费用报销比例为80%;县内县级医院住院基本医疗费用报销比例为75%,报销后的基本医疗费用从农村医疗救助资金中统筹解决。在县外医院住院免起付线,报销比例在相应级别医疗机构报销比例的基础上提高15%

(二)低保户建档立卡贫困户、一级和二级残疾人住院报销时均设起付线,报销比例在相应级别医疗机构报销比例的基础上提高10%,最高报销比例不超过96%

第三十八条  特困人员的门诊报销

特困人员门诊不设家庭帐户,限本辖区乡镇卫生院治疗和报销。门诊治疗产生的基本医疗费用全报销,每日最高限额100元。

第九章  医疗服务管理

第三十九条  城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构资格审查和药品经营单位协议管理。

第四十条  药品和诊疗服务项目标准

药品目录按照《湖南省人力资源和社会保障厅关于〈执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)有关问题〉的通知》(湘人社发〔201756号)和《湖南省人力资源和社会保障厅关于〈将36种药品纳入湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围〉的通知》(湘人社发〔201757号)执行,诊疗和服务项目暂不变更。

第四十一条  参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由县医疗保险管理所与定点医疗机构直接结算。

第四十二条  全面实行医疗费用总额控制、单病种费用控制、床日费用控制、次均住院费用控制、按人头住院费用控制和医保职能审核制度,逐步建立分级诊疗制度。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。

第十章  转诊转院管理

第四十三条  转诊转院病人的报销政策按《桃江县转诊转院管理实施方案》(桃政办发〔201759号)执行。

第十一章  法律责任

第四十四条  违反本实施细则规定的,按照《中华人民共和国社会保险法》等规定依法予以处罚。

第四十五条  国家工作人员在医疗保险管理,监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,严肃问责并给予处分;情节严重构成犯罪的,移送司法机关依法追究责任。

第十二章    

第四十六条  因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用,由县人民政府另行安排资金解决。

第四十七条  本实施细则由县人力资源和社会保障局负责解释。

第四十八条  本实施细则从201811日起施行。之前文件凡与本实施细则相冲突的,以本实施细则为准。