第五章 城镇居民基本医疗保险待遇
第二十二条 城镇居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个结算年度。
第二十三条 参保人员患病所发生的基本医疗费用，参照城镇职工基本医疗保险支付范围和不予报销的项目范围，以及药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定执行。
第二十四条 参保人员患病，其发生的基本医疗费用，按下列规定执行：
（一）参保人员患病住院发生的符合本办法第二十三条规定的医疗费用（含无责任方的意外伤害事故住院医疗费），分次结算，并按医院等级予以报销。报销标准为：
1、一级医院：100元（含100元）以下部分由个人自付；100元以上部分，由城镇居民基本医疗保险报销65%；
2、二级医院：300元（含300元）以下部分由个人自付；300元以上部分，由城镇居民基本医疗保险报销55%；
3、三级医院：500元（含500元）以下部分由个人自付；500元以上部分，由城镇居民基本医疗保险报销40%。
居民子女住院全年累计发生额最高封顶线为60000元，其他城镇居民住院全年累计发生额最高封顶线为22000元。
参保人员连续参保缴费3年以上的，从第4年起，其住院报销比例每年提高2%，提高比例最多不超过10%；参保家庭连续参保缴费3年以上，且家庭成员均未享受住院报销待遇的，从第4年起，其家庭成员的住院报销比例每年提高3%，提高比例最多不超过15%，在其家庭成员享受住院报销待遇后，此项奖励待遇自动中止，并重新累积。同时具备上述两项条件的，按标准高的一项享受医疗待遇。中间断保的，不再享受本款所列奖励待遇。
（二）居民子女因无他方责任的意外伤害事故发生的门、急诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金报销50%，全年累计最高报销1000元。
（三）城镇居民因恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植、再生障碍性贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫等六种疾病，在一个年度内发生的2000元（含2000元）以下的门诊医疗费用，由城镇居民基本医疗报销60%。
第二十五条 参保人员下列情形就医所发生的医疗费用不列入基金支付范围：
（一）自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒；
（二）医疗事故，有他方责任的交通事故；
（三）工伤、职业病的医疗和康复支付范围的；
（四）整形、整容；
（五）出国或赴港、澳、台地区医疗的；
（六）未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的；
（七）其他违法行为导致病、伤、残的。
第二十六条 城镇居民医疗保险启动期从2008年4月1日至2008年6月30日。在该启动期内办理参保手续的城镇居民，从缴费之日起享受医疗待遇；否则，从缴费之日起90天后享受医疗待遇。
婴儿在出生30天后至90天以内办理了参保手续的，从缴费之日起享受医疗待遇；90天后办理参保手续的，从缴费之日起90天后享受医疗待遇。
第六章 参保和就诊规定
第二十七条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，以家庭为单位持《户口薄》、《居民身份证》、《低保证》、《残疾人证》等有效证件的原件和复印件一份，一寸免冠相片两张，到所在社区或乡镇民政劳动保障办办理登记和参保手续。同一家庭，除已参加城镇职工或灵活就业人员医疗保险的成员外，应同时办理参保手续。户籍不在本统筹地区的在校学生未参保的，由学校组织到所在社区或乡镇民政劳动保障办办理参保手续。
第二十八条 城镇居民基本医疗保险实行首诊及转诊登记制度，具体办法另作确定。
首诊医疗机构根据参保人员的实际需要合理布点。参保人员以家庭为单位，可在就近居住地选择一家城镇居民定点医疗机构作为首诊医疗机构。
参保人员住院原则上应首先在首诊医疗机构诊治，因病情需要转诊的，由首诊医疗机构办理转诊登记手续。办理转诊登记时应坚持逐级转诊的原则。因病确需转县外治疗的，须由二级定点医疗机构出具转诊手续，再到县城镇职工医疗保险基金管理所办理审批手续。未在首诊医疗机构首诊和办理转诊手续的，其发生的住院医疗费用不予报销。
第二十九条 参保人员到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院时，应到定点医疗机构医保办交验本人《桃江县城镇居民基本医疗保险证》、《城镇居民基本医疗保险卡》、居民身份证，经审核后办理住院手续，出院后到定点医院医保机构办理报销手续。
经批准转县外治疗的医疗费用，个人先自负20%，再按本办法规定回县城镇职工医疗保险基金管理所报销。在非城镇居民定点医疗机构就诊的，其发生的医疗费用不予报销。
第三十条 急诊、危重病人可不按第二十八条首诊和转诊规定，直接到就近地医疗机构就诊住院，由家属凭急诊住院证明以及相关资料在3个工作日内到首诊定点医疗机构补办转诊登记手续。
第七章 医疗保险基金的管理和监督
第三十一条 城镇居民医疗保险基金纳入财政专户管理，单独立帐，单独核算，实行收支两条线管理，专户储存，专款专用，由桃江县城镇职工医疗保险基金管理所统一筹集、管理与支付。
第三十二条 城镇居民基本医疗保险经办机构应在保障参保人员基本医疗的基础上，坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，对年度医疗费用实行总额预算管理。
第三十三条 城镇居民基本医疗保险基金收入户存款、支出户存款、专户存款执行中国人民银行规定的优惠利率，其利息收入并入城镇居民医疗保险基金。
第三十四条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。县财政、监察、劳动保障部门要定期或不定期地对医疗保险基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题，及时纠正。审计部门要对基金运行情况进行年度审计，向被审单位提供审计报告，及时向县人民政府报告基金运行管理情况。
第三十五条 参保人员有权对城镇居民基本医疗保险工作进行监督，有权查询城镇居民基本医疗保险费的缴纳和享受城镇居民基本医疗保险待遇等情况，城镇居民基本医疗保险经办机构及其他相关机构应提供相应服务。城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构，应当向参保人员及社会公示城镇居民基本医疗保险的政策及有关规章制度，接受群众及社会的监督。
