桃 江 县 人 民 政 府

行 政 复 议 决 定 书

桃政复决字〔2021〕第3号

申请人：刘**，男，汉族，1965年*月*日出生，

身份证号码：4323251965********，住桃江县浮邱山乡炭山桥村**组。

法定代理人：涂**，汉族，女，1967年*月*日出生，

身份证号码：4323251967********，住桃江县浮邱山乡炭山桥村**组，联系电话：1305416****。

委托代理人：刘*，女，汉族，1987年*月*日出生，身份证号码：4309221987********，住                桃江县桃花江镇**小区，联系电话：1801170**。

被申请人1：桃江县医疗保障局，住所地桃江县桃花江镇资

江北路**号。

法定代表人：昌**，该局局长。

被申请人2：桃江县医疗保障事务中心，住所地桃江县桃花

江镇桃花江大道100号。

法定代表人：高*，该中心主任。

第三人1：平安养老保险股份有限公司益阳中心支公司，

住所地:益阳市高新区梓山路**号。

法定代表人：杨**，该公司总经理。

第三人2：桃江县人民医院，住所地：桃江县桃花江镇桃

花西路**号。

法定代表人：杨**，该院院长。

申请人刘**不服被申请人桃江县医疗保障局、桃江县医疗保障事务中心不支付交通事故中超过第三人责任部分的城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇的行为，于2021年1月21日向本府申请行政复议，本府于2021年1月22日依法受理并将行政复议申请书副本发送给了被申请人，并通知了第三人参加行政复议，2021年1月25日，被申请人作出了书面答复并提交了相关证据材料，第三人在规定期限内未提交书面陈述意见。本案现已审理终结。

申请人申请称：

申请人系参加了2019年度城乡居民基本医疗保险的居民，2019年6月14日，申请人因机动车之间的道路交通事故受伤，桃江县公安局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》（桃公交认字〔2019090037〕），认定申请人未取得机动车驾驶证驾驶机动车上路，掉头时妨碍其他车辆的通行，其行为违反了《中华人民道路交通安全法》第十九条第一款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十九条第二款之规定，是造成此次事故的直接原因，应承担此次事故的全部责任。 申请人2019年度产生住院医疗费用共计362787.31元，其中申请人预交316200.85元，尚拖欠桃江县人民医院46586.46元。

申请人于2021年1月6日到桃江县政务服务中心B20意外伤害受理窗口申请从城乡居民医疗保险基金、大病保险基金支付超过第三人责任部分的医疗费用。该窗口的工作人员以《桃江县城乡居民基本医疗保险意外伤害住院补偿政策》为依据，不予从城乡居民基本医疗保险基金、大病保险基金中支付医疗费用。申请人要求其依法出具不予先行支付的书面决定书，被申请人拒绝出具不予支付的书面决定。

申请人认为桃江县医疗保障局、桃江县医疗保障事务中心是适格的共同被申请人，且第三人平安养老保险股份有限公司益阳中心支公司、桃江县人民医院参加行政复议是有必要的。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》（人力资源和社会保障部令第15号）第二条第一款规定，参加基本医疗保险的居民“由于第三人的侵权行为造成伤病，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付”其中“超过第三人责任部分的医疗费用”为申请人因交通事故造成伤病产生的医疗费用总额减去交强险无责任医疗费用赔偿限额1000元之后的余额，被申请人的行为一是侵犯了申请人的基本权利，二是法外设定权利，三是违反法律、规章的规定。故特申请行政复议，要求被申请人先行支付医疗费用。

被申请人答复称：

2019年6月14日9时30分，申请人驾驶摩托车从桃江县浮邱山乡水口山村往鸬鹚渡镇方向行驶，途经桃江县浮邱山乡水口山村路段时，与他人驾驶的摩托车相撞，造成本人受伤的交通事故。对于拒绝赔付申请人费用理由如下：1.根据《桃江县城乡居民基本医疗保险实施细则》（桃政办法〔2017〕61号）第五章第二十五条第一项，交通事故所致伤害不予报销。2.根据《桃江县城乡居民基本医疗保险实施细则》第五章第二十四条第十一项，持有效驾驶证、行驶证，且没有违反交通部门有关规定驾驶摩托车、三轮机动车所发的意外伤害可予报销。根据2019年9月4日桃江县公安局交通警察大队道路交通事故认定书认定，申请人未取得机动车驾驶证驾驶机动车上道行驶，掉头时妨碍其他车辆的通行，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第十九条第一款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十九条第二款规定，是造成此次事故的直接原因，应承担此次事故的全部责任，申请人交通事故医疗费用不能纳入报销。

经审理查明：

申请人参加了2019年度城乡居民基本医疗保险，2019年6月14日9时30分，申请人驾驶二轮摩托车从桃江县浮邱山乡水口山村往鸬鹚渡镇方向行驶，途经桃江县浮邱山乡水口山村路段时，与他人驾驶的摩托车相撞，造成本人受伤的道路交通事故，在此事故中申请人未取得机动车驾驶证，驾驶未注册登记、未购买机动车第三者责任强制保险的摩托车上道路行驶，未戴安全头盔，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第十九条第一款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十九条第二款规定，是造成此次事故的直接原因，应承担此次事故的全部责任。2021年1月6日申请人到桃江县政务服务中心B20意外伤害受理窗口申请从城乡居民医疗保险基金、大病保险基金支付超过第三人责任部分的医疗费用，被申请人未予支付，也未书面作出不予支付的决定。

本府认为：

被申请人医疗保障局为全县的医疗保障机构，负责拟定全县医疗保险的政策、规划和标准并组织实施，被申请人桃江县医疗保障事务中心为被申请人医疗保障局的二级机构，负责全县城乡居民基本医疗保险的具体业务，是《社会保险法》规定的社会保险经办机构。申请人参加了2019年度城乡居民基本医疗保险，有向社会保险经办机构申请先行支付医疗费用的权利。被申请人在接到申请人的申请后，如果申请人符合先行支付的条件，被申请人应根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第三条的规定及时支付相应的医疗费用，如果申请人不符合先行支付的条件，被申请人应根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条的规定，在收到申请后5个工作日内做出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。本案中，申请人于2021年1月6日向被申请人在政务服务中心设置的窗口申请先行支付医疗费用，申请人未予支付，也未书面作出不予支付的决定，系不履行法定职责的行为，应依法予以纠正。依据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第二项的规定，决定如下：

限被申请人医疗保障局、桃江县医疗保障事务中心在收到本复议决定书之日起5日内对申请人要求先行支付医疗费用的请求作出书面处理决定。                                                                 

申请人如不服本复议决定，可在收到本复议决定书之日起十五日内依法向人民法院提起行政诉讼。

桃江县人民政府　　　　

2021年3月18日