桃医保函〔2025〕12号  （A）类

关于桃江县十八届人民代表大会第四次会议第31号建议的答复

　　刘敬华代表：

　　您好！您在县十八届人民代表大会第四次会议上提出的《关于完善城乡居民医保收缴与运行管理机制的建议》建议已收悉，感谢您对医保工作的关心和支持。经认真研究，现答复如下：

　　一、关于“健全机制，增加报销比例，逐步解决‘看病难’的问题”的建议。

　　近年来，随着城乡居民医保基金支撑能力的增强，我县不断调整优化城乡居民医保待遇政策，筑牢基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障防线，稳步提高城乡居民医疗保障水平，扩大政策受益面，切实减轻群众医药费用负担。

　　（一）不断扩大城乡居民基本医疗保障范围。一是把更多药品纳入医保报销并降低药品价格。深化医药供给侧改革，积极推动落实药品耗材带量采购，分类实施药品挂网和价格联动，通过实施国家药品耗材集采和湖南省抗菌药物集采，降低药品耗材价格。出台双通道药品使用管理办法，将268个国家谈判药品纳入医保“双通道”管理范围，让老百姓更方便地买到降价后的救命药。二是完善门诊医疗保障政策。居民在基层医疗卫生机构（村卫生室或乡镇卫生院）门诊看常见病、多发病有报销。参保居民在协议基层医疗机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%，最高支付限额420元/人。城乡居民高血压、糖尿病患者通过“两病”门诊用药保障机制在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，由基金统筹支付70%，年度最高支付限额高血压为360元/人、糖尿病为600元/人。三是完善门诊慢特病待遇保障机制。43个病种全部纳入门诊慢特病补助范围，除恶性肿瘤门诊放化疗、血友病急性出血期、地中海贫血输血依赖型等病种参保住院待遇管理，其它病种不设起付线，报销比例不低于70%。四是巩固提升基本医保住院保障水平。在人均住院费用逐年上涨的情况下，保持了城乡居民医疗保障水平的稳步提高。以住院报销为例，2025年1至5月出院5.89万人次，政策范围内报销比例67.08%，实际报销比例54.65%。

　　（二）提高大病保险保障能力。大病保险的保障对象覆盖参加城乡居民基本医保的所有参保人员，不需要参保人员额外缴费。参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用，并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用，全部纳入大病保险支付范围。政策范围内年度累计个人负担医疗费用扣除起付线以后分四段累计补偿：0至3万元(含)部分报销60%，3万元以上至8万元(含)部分报销65%，8万元以上至15万元(含)部分报销75%，15万元以上部分报销85%。大病保险年度补偿限额40万元，并且大病保险对困难群众倾斜支付。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、各段报销比例分别提高5个百分点、取消封顶线的优惠政策。大病保险政策的进一步完善，使群众有大病敢治疗，解除疾病医疗的后顾之忧。

　　（三）科学执行医疗救助政策。2021年9月30日，省政府办公厅印发了《湖南省医疗救助办法》，医疗救助是城乡社会救助体系的重要组成部分，通过资助参保、住院医疗救助和门诊医疗救助，有效减轻各类救助对象城乡居民医保参保缴费和自负医疗费用负担，是建立健全防贫返贫长效机制的重要保障。一是住院医疗救助。救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例救助。各市州在省级明确的标准范围内，根据本地区实际，分类确定起付线和年度实际救助限额。二是门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到救助标准以上部分的金额，按一定比例救助。三是再救助制度。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，按照不低于50%的比例进行再救助，防止发生因病返贫致贫。2025年，医疗救助资助参保39644人1208.44万元，1-5月医疗救助补助人次24139人，医疗救助基金支出金额为989.89万元。

　　二、关于“解决镇村兜底医保任务的问题，为基层减负赋能”的建议。

　　（一）医保筹资政策体系构建与演变。2016年，我省整合新型农村合作制度与城镇居民基本医疗保险制度，成功搭建起全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。这一制度确立了以个人缴费与政府补助相结合为主的筹资模式，秉持“以收定支、收支平衡、略有结余，定额筹资、按年动态调整”的原则稳步运行。2024年，城乡居民医保筹资标准设定为1050元/人，其中个人缴费380元/人，各级财政补助提升至670元/人。2025年，个人缴费调整为400元/人，各级财政补助预计提高到700元/人。城乡居民医保个人缴费标准严格遵循国家相关文件要求确定，在全国范围内处于较低水平。《国家医保局财政部国家税务总局关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》（医保发〔2024〕19号）明确指出：“为顺应人均预期寿命不断增长、医疗消费水平持续攀升的形势，巩固并提升城乡居民基本医疗保险（以下简称‘居民医保’）待遇水平，2024年，各级财政持续加大对居民医保参保缴费的补助力度，同时适当降低居民个人缴费增幅，财政补助和个人缴费标准分别较上年增加30元和20元，达到每人每年不低于670元和400元”。而依据《关于做好2025年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（湘医保发〔2024〕41号）文件规定：“2025年度全省居民医保个人缴费标准统一为400元/人。”

　　（二）激励约束机制的健全与完善。2025年3月，湖南省人民政府办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制若干措施》的通知（湘政办发〔2025〕11号），从完善参保筹资政策、参保激励措施、参保约束措施等六个关键方面，对参保缴费工作进行了全面完善。一方面，着力建立连续参保缴费激励机制，通过提高大病保险支付限额，鼓励居民持续参保；另一方面，同步建立间断参保缴费约束机制。自2025年1月起，居民医保针对未在集中参保缴费期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期，以此强化参保的连续性与稳定性。

　　（三）参保缴费机制的持续优化与创新。2025年，县医保局基于各乡镇反馈的详细信息，以户籍人口为基数，全力构建“一人一档”的全民参保数据库。在此过程中，县医保局、县数据局、县卫健局等多部门展开紧密对接与协作，以2021年户籍数据为坚实依托，精心雕琢全县参保数据库。通过这一举措，全面摸清参保底数，并将户籍数据作为乡镇筹资基数，有效提升征缴效率与准确性，杜绝恶意竞争现象的发生，为医保征缴工作的有序推进奠定坚实基础。不仅成功解决了人员底数不清、扩面目标不明、重复参保、漏保等长期存在的问题，还进一步优化了参保缴费机制，切实减轻基层工作负担，有力促进医疗保障基金健康、可持续发展，真正实现“应参尽参、应保尽保、全民参保”的目标，切实维护人民群众的医疗保障权益。

　　（四）深入调研与精准指导并行。每年集中参保期，县医保局班子成员严格实行包干负责制，深入各乡镇蹲点指导。各乡镇积极响应，通过召开镇村工作大会、党员会、屋场会以及组织志愿者宣传等多种形式，多措并举全力推进医保征缴工作。2024年11月针对城乡居民医保征缴过程中，部分村（社区）出现的不正常“抢人头”行为，该行为严重扰乱正常医保参保秩序，县医保局与县税务局迅速反应，及时下发通知紧急叫停，确保医保征缴工作的公平性与规范性。

　　（五）强化宣传引导，提升政策知晓度与参保积极性。通过线上线下协同发力，积极开展医保政策宣传工作。一方面，充分发动镇村干部和包片网格员深入入户，开展“面对面”精准宣传；另一方面，有效发挥医药机构、村医的宣传引导作用，全方位提高群众对医保政策的知晓率。对于部分对政策理解存在困难的群众，通过列举身边的典型事例进行宣传讲解，帮助群众算好经济账、明白账，让群众切实感受到医保惠民政策带来的红利，充分认识到参保的必要性与重要性，实现从被动参保到主动参保的观念转变。

　　衷心感谢您对医保工作的支持与理解！

　　桃江县医疗保障局

　　2025年9月5日